◇◇新语丝(www.xys.org)(xys5.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇ 《欧洲泌尿学》专家剖析美国肖氏手术试验结果 作者：羽矢 美国Beaumont医院在美国《泌尿学杂志》2010年第8期发表肖氏手术临床试 验一年随访结果后，遭到了同行专家的严厉批评和质疑（见《国外同行专家对美 国肖氏手术临床试验结果的评价》）。今年1月，德国泌尿学专家J.W. Thuroff 又在《欧洲泌尿学》发表长篇评论，再次对美国试验结果作出负面评价。专家从 神经解剖学理论出发，剖析肖氏手术原理及手术后果。专家认为：手术仅能使部 分患者获得有限改善、且造成下肢障碍；手术中神经被切断使症状有所缓解，但 效果比不上传统的单侧神经切断术；而反射弧本身即使能建立也可能只起有限的 正面作用、同时也可能起一定的负面作用；美国试验未能验证肖传国的结果符合 理论预期。 专家在评论中总结了Peters等人的试验结果及结论，即：原则上，术后刺激 皮肤可引发膀胱收缩；临床效果上，却仅有两名患者能停止导尿，且无一能够完 全控尿。手术造成患者下肢肌肉无力，其中一名儿童持久性足下垂。在恢复控尿 和排尿功能方面，美国试验未能在临床上验证肖传国以前发表的优异结果。手术 应限制在研究框架内，需严格分析其风险-效益比。 专家介绍了肖氏手术的原理，即：将腰、骶神经前根各一条切断后进行交叉 吻合，建立新反射弧，使患者能够通过抓挠皮肤引发膀胱收缩。专家认为，该手 术的神经解剖学基本原理及手术效果存在诸多值得关注的问题，包括： 1. 切断腰神经前根中断了该神经对下肢肌肉的支配，将导致下肢肌肉无力。 如果其他神经未能接管功能、补偿损失，则将导致该神经所支配的肌肉永久瘫痪， 例如美国试验中的那例永久性足下垂。 2. 切断骶神经前根中断了该神经对膀胱、肠道和盆底肌肉的支配，可使逼 尿肌反射亢进、盆底痉挛及逼尿肌-括约肌失调等有所缓解。但是，由于仅单侧 切断了8条骶神经前根中的一条、且不同患者骶神经个体差异相当大，与现有的 有选择性的骶神经前根单侧切断术相比，改善效果有限且效果不定，更比不上现 有的双侧干预手术。 3. 虽然试验结果表明，神经重建成功后，刺激皮肤可引发逼尿肌收缩（注： 最新结果表明，“术后三年，仅剩一名患者存在反射，且远比以前减弱”，即刺 激皮肤不能引发逼尿肌收缩，见《美国“肖氏手术”三年试验结果：“神奇的肖 氏反射弧”成了“神奇消失的反射弧”》），但是，其预期功效是有限的。这是 因为，手术只重建了8条骶神经中的一条，只占控制膀胱的全部神经的不到 20-30%。而且，骶神经还控制盆腔器官、盆底肌和括约肌，重建成功可导致负面 效果，即皮肤刺激会引起逼尿肌-括约肌失调而妨碍排尿。例如，肖发表的尿动 力学图表明，患者主要靠腹压排尿，仅有微弱的逼尿肌收缩，同时伴随些许逼尿 肌-括约肌失调。 4. 新建立的反射弧可能存在中枢神经调整效应，该效应可能起正面效果， 也可能起负面效果。（注：新反射弧的效果见《“肖氏手术”的效果与“反射弧” 无关》） 5. 如果神经损伤或神经缺陷的持续时间过久，则逼尿肌肥厚及纤维化等功 能退化可能是不可逆转的，无法通过肖氏手术得以改善。 在结论部分，专家认为，美国试验结果论文传达的重要信息是，其自主排尿 和控尿功能方面的临床效果不利于肖的优异结果，但美国结果符合理论预期。即 便神经重建完全成功，也最多只有20-30%控制膀胱的神经可能被激活。而排尿障 碍和尿失禁的原因复杂、情况多样，很难想象通过重建一根神经就能解决所有功 能和形态异常所造成的问题。专家还重申手术导致运动障碍的风险，并认为 Peters等人的对手术风险和效益继续进行科学评估的呼吁值得注意。 需要指出的是，本评论发表后，美国三年结果才在一次讲座中公布：9名脊 柱裂患者中2名失访，其余7名“6/7漏尿，全都压力性尿失禁”，“仅剩一名患 者存在反射弧，且远比以前减弱”。此外，Duke大学John S. Wiener还曾在2010 年6月的讲座中透露神经外科专家们对肖氏手术的反对意见：“神经外科专家们 注意到，他（肖）的手术是一种脊髓栓系松解。这可解释一些（肖氏手术的）正 面结果”。如果本评论的作者当时知悉这些情况，可想而知所作的评论将会更全 面，对肖氏手术的评价将会更负面。 评论原文见： http://www.europeanurology.com/article/S0302-2838%2810%2900954-1 《欧洲泌尿学》：评“腰-骶神经重建治疗脊柱裂的试验结果” 作者：J.W. Thüroff 《欧洲泌尿学》2011年1月第59卷第1期e1-e4页。2010年11月在线发表 “腰-骶神经重建治疗脊柱裂的试验结果” 由K.M. Peters等发表于《美国 泌尿学》 1. 专家概述 肖曾报告在中国所做的脊柱裂儿童经腰-骶神经重建后获得膀胱控制功能的 成功率为87%。Peters等人的论文则报告了美国在肖的帮助下进行手术、经过一 年全面随访的有9名患者参加的前瞻性研究结果。9名患者中的7名能够通过相应 区域的皮肤刺激导致膀胱压力增加。尽管如此，其中仅有两名患者能停止导尿， 且无一能够完全控尿。不过，大部分患者大便功得以改善。切断腰神经前根后， 9名患者中的8名一开始下肢肌肉无力，其中一名儿童术后12个月持久性足下垂。 作者们的结论是：尽管原则上证明了腰-骶神经重建后可引发和重现膀胱收 缩，但恢复控尿和排尿功能方面的临床有效性却低于肖以前发表的结果。Peters 等人建议，此手术应限制在研究框架内，需严格分析其风险-效益比。 2. 专家评论 通过手术进行交叉神经重建是一项绕过受损脊髓节段的有趣的概念。肖将其 应用于92名脊髓损伤患者，其中88%术后1年获得膀胱控制功能。随后应用于110 名脊柱裂儿童，术后1年成功率87%。此手术的原理是切断脊髓病变面以上的一条 完整的腰神经前根（通常为腰4或腰5），将其与病变面或以下的切断了的一条骶 神经前根（通常为骶2或骶3）吻合，从而建立新的“皮肤-中枢神经系统-膀胱” 反射弧。与切断了腰神经前根对应的腰神经后根则保持完整。神经移植后，患者 能够通过抓挠腰神经对应的皮肤，刺激骶神经引发膀胱收缩。这项手术已用于逼 尿肌-括约肌失调（DSD）的高反射型神经源性膀胱（骶反射弧本身完整，但与中 枢中断联系而失控）和无反射型神经源性膀胱（骶反射弧因骶部病变而被破坏）。 这种交叉神经重建手术的神经解剖学基本原理及手术效果导致几项值得关注 的问题。 2.1 神经解剖学 腰神经前根主要是躯体神经和一些自主神经（交感神经和副交感神经）混合 而成的传出神经，其中一条在此手术中用作供体。切断腰4或腰5将影响其所控制 的器官，因此，可想而知将导致相应的下肢肌肉无力。 骶神经前根也是躯体神经和自主神经混合传出神经，其中一条在本手术中用 作受体。人的骶2神经主要是体神经组成（支配盆底肌肉）；而骶3神经则主要是 自主神经组成（包含支配肠道和膀胱的副交感传出神经），同时也包含体神经。 支配膀胱的神经起于骶神经骶2-骶5节段（主要在骶3神经），但该节段的个体差 异相当大。与脊髓损伤患者相比，脊柱裂患者因其固有的神经解剖异常，个体差 异更为明显。 支配盆腔器官（特别是膀胱）的神经是双侧的，因此，所有的单侧干预手术 均比双侧手术效果差。电刺激术（例如神经调节术）已经清楚地证实了这一点。 2.2 交叉神经重建的预期效果 2.2.1 切断腰神经前根供体 腰神经前根主要是躯体传出神经。切断后，该神经根至其肌肉效应器的躯体 运动神经支配被中断了。该神经根切断后，如果没有或少有其他神经节段参与这 块肌肉的支配、从而接管部分功能，则将导致其支配的肌肉的永久瘫痪。报告中 的一例永久性足下垂就是例证。 2.2.2 切断骶神经前根受体 在逼尿肌反射亢进的情况下，切断骶神经前根受体及其到膀胱和直肠的自主 运动传出神经，这本身将导致亢进情况有所改善。但是，这种改善效果是有限的。 这是因为只单侧切除了仅仅一条骶神经前根（骶2或骶3）、选这两条神经根中的 哪一条不定、而且这两条神经根所含的单侧骶自主传出神经数量不定。 由于切断了到骨盆底肌肉和外括约肌的体神经纤维，导致相应运动单元瘫痪， 可以预料，盆底痉挛及逼尿肌-括约肌失调会有所改善。但是，同样基于上述原 因，这种改善效果也是有限的。 2.2.3 骶神经重建的效果 现已表明，某条骶神经重建成功后可主动引发逼尿肌收缩。然而，受几项因 素限制，其预期功效是有限的。首先，骶神经只重建了一条，而骶自主传出神经 是从两侧骶2至骶5发出的多条。其次，骶神经为混合神经，包含到盆腔器官的自 主传出神经和到盆底肌和括约肌的体传出神经。因此，理论上可预料，重建成功 后皮肤刺激可引起一些逼尿肌-括约肌失调。 2.2.4 新反射弧的中枢神经调节 由于新建立的皮肤-中枢神经系统-膀胱反射弧决非简单的脊髓反射弧，而是 沿其长传入纤维通过丘脑进入大脑感觉皮层、然后再返回，因此，可以预料存在 中枢神经调节效应。这些效应可能在两个方向上都起作用，或者减弱（抑制）、 或者夸大（刺激）所期望的通过腰-骶神经对逼尿肌的激活作用。 2.2.5 继发性膀胱变化 神经损伤或先天性神经系统缺陷影响膀胱顺应性和逼尿肌收缩。肌肉肥厚及 逼尿肌纤维化等继发性变化与神经功能缺陷的持续时间有关。脊髓损伤患者在脊 髓受伤早期就开始康复治疗，则有可能使这些变化逆转。然而，对于具有先天性 神经功能缺陷的脊柱裂患者，效应器官的某些继发性变化可能是不可逆转的。 3. 结论 Peters等人的论文传达的重要信息是，按其试验经历，从脊柱裂儿童获得自 主排尿和控尿功能方面来说，他们的腰-骶神经重建的机能结果，不利于肖的优 异报告。其实，Peters等人发表的尿动力学图（其论文的图2和图3）显示逼尿肌 收缩压高达30厘米水柱，好于肖的尿动力学图（其论文的图3和图4）【译注：此 句不确。Peters图2、图3逼尿肌收缩压分别高达23、37厘米水柱；而肖图3、图4 收缩压分别高达23、48厘米水柱。单纯从逼尿肌收缩压来看，两者基本相 当。更何况Peters图3中的患者的反射弧根本未建立，逼尿肌收缩并非由皮肤刺 激引发。这名患者年龄最小、未做过修补术、术前条件较好，术后改善应是修补 术的效果】。肖的尿动力学图表明，排尿主要是靠伴随盆底活动的腹部用力达到 的，仅有微弱的逼尿肌收缩，伴随着与腹部用力同时发生的难以识别的逼尿肌- 括约肌失调。 无论如何，按上述理论分析，Peters等人的临床结果在意料之中。即便一条 骶神经的重建完全成功，也只意味着支配膀胱的八条骶神经中仅有一条（充其量 20-30%的控制膀胱的骶副交感传出神经）可经启动排尿的刺激而激活。脊柱裂患 者尿失禁可能与逼尿肌反射亢进、或括约肌反射消失两者都有关。此外，逼尿肌 高张性或纤维化降低膀胱顺应性，控尿功能可能因此受损。我们无从知道，仅仅 一条骶神经前根重建何以控制所有这些功能和形态异常。 切断腰神经前根供体对运动单元的影响导致的运动障碍是永久性的。如果某 特定肌肉受多个脊髓节段支配，而其他节段能补偿被切断的节段的功能损失，则 运动功能的损失有可能得到补偿。 论文作者的呼吁值得注意，即，在本手术有可能被积极广泛地应用于临床实 践之前，应继续对其风险和效益进行科学评估。 参考文献（略） 作者机构：德国美因茨约翰内斯古腾堡大学医学中心泌尿系 译注：为使文本清晰，段落标号为译者所加。 (XYS20110521) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xys5.dxiong.com)(www.xinyusi.info)(xys2.dropin.org)◇◇